Лечение

ВИЧ-инфекция — это заболевание, развивающееся вследствие длительного нахождения вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) в клетках иммунной системы человека и характеризующееся прогрессирующим снижением иммунитета.

Конечная стадия ВИЧ-инфекции — синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД). Она характеризуется глубоким иммунодефицитом, что проявляется в развитии тяжелых оппортунистических, то есть сопутствующих инфекций вирусной, бактериальной и паразитарной природы, новообразований, поражений нервной системы, которые без лечения неизбежно приводят к смерти больного.

Некоторое время (несколько лет) от момента заражения вирусом иммунодефицита симптомы могут отсутствовать, ВИЧ-положительные люди могут не чувствовать себя больными, но вирус разрушает организм (снижает иммунитет), и в дальнейшем, чем больше вируса в крови, тем хуже самочувствие, больше оппортунистических инфекций.

Основные пути заражения ВИЧ-инфекцией:

• парентеральный, то есть инъекционный, через кровь или другие биологические жидкости — кровь, сперму, цервикальную слизь и грудное молоко;
• половой;
• вертикальный — от матери к ребенку во время беременности, родов и кормления грудью.

• Антиретровитусная терапия (АРТ) — это лекарственные средства в виде таблеток, которые действуют на вирус, останавливая его размножение.
• Комбинированные схемы АРВ-препаратов обычно включают три активных препарата из двух или более классов.
• Прием всех компонентов схемы АРТ должна начинаться одновременно.
• АРВ-препараты должны приниматься ежедневно, один или два раза в день.
• Проведение лечения по неполной схеме даже непродолжительное время недопустимо.
• Большинство рекомендованных схем не предусматривает прием большого количества таблеток и хорошо переносится.

Благодаря антиретровирусной терапии (АРТ) ВИЧ-позитивный человек, или человек с вирусом иммунодефицита, может вести обычный образ жизни и прожить до глубокой старости. АРТ радикально сократила заболеваемость и смертность, связанные с ВИЧ, и превратила ВИЧ-инфекцию в хроническое заболевание, поддающееся контролю. Кроме того, АРТ очень эффективна для предотвращения передачи ВИЧ.

Прием антиретровирусной терапии (АРТ) необходимо начинать как можно раньше — сразу после того, как человек узнал о своем ВИЧ-статусе.

АРТ рекомендуется для всех людей с ВИЧ для уменьшения заболеваемости и смертности, ассоциированных с ВИЧ. АРТ также рекомендуется для людей с ВИЧ для предотвращения передачи вируса.

Начало приема АРТ не зависит от показателя иммунных клеток (CD4 T-лимфоцитов).

Откладывание АРТ до того момента, когда показатель CD4 Т-лимфоцитов снизится, подвергает ВИЧ-позитивных людей риску развития ассоциированных с ВИЧ и других серьезных (не связанных со СПИДом) заболеваний. Более того, степень способности к восстановлению содержания клеток CD4 в крови напрямую связана с показателем CD4 на момент начала АРТ.

Несмотря на все преимущества антиретровирусной терапии (АРТ), ВИЧ-инфекцию нельзя искоренить с помощью доступных антиретровирусных препаратов, они только подавляют развитие вируса. Поэтому прерывание лечения приводит к восстановлению вирусом своей жизнеспособности. Как следствие, ухудшается функционирование иммунной системы, а ВИЧ-инфекция прогрессирует. Начав лечение, пациентам необходимо продолжать принимать АРТ всю жизнь.

Прием АРВ-препаратов с опозданием лучше, чем пропущенная доза.

Терапия может быть прервана на непродолжительное время, только если у человека из-за индивидуальных особенностей организма возникают серьезные побочные реакции на препараты или развиваются сопутствующие заболевания, которые, в частности, делают невозможным пероральный прием препаратов. Если в течение 1-2 суток человеку необходимо провести те или иные медицинские процедуры и необходимо прекратить прием АРТ, то это распространяется на все компоненты схемы АРТ. Прием восстанавливается, как только появляется такая возможность. Прекращение АРТ на короткое время (например, меньше чем 1-2 дня), как правило, происходит путем сохранения всех препаратов в схеме.

Неполное соблюдение режима лечения из-за «усталости от приема лекарств» может стать причиной недостаточного ответа организма человека на лечение, повышения вирусной нагрузки ВИЧ, восстановления клинических признаков заболевания и прогрессирования ВИЧ-инфекции, возникновения резистентности, то есть устойчивости к препаратам и потери будущих вариантов лечения, повышения риска передачи ВИЧ, снижения количества CD4 Т-лимфоцитов и развития острого ретровирусного синдрома.

Неполное соблюдение режима лечения из-за «усталости от приема лекарств» может стать причиной:

• недостаточного ответа организма человека на лечение;
• повышения вирусной нагрузки ВИЧ;
• восстановления клинических признаков заболевания и прогрессирования ВИЧ-инфекции;
• возникновения резистентности, то есть устойчивости к препаратам;
• потери будущих вариантов лечения;
• повышения риска передачи ВИЧ;
• снижения количества CD4 Т-лимфоцитов;
• развития острого ретровирусного синдрома.

Если не удается достичь или поддержать подавления вируса при применении начальной схемы, часто приходится переходить на другую схему, содержащую, по крайней мере, два активных препарата.

Перед изменением схемы врачу и пациенту критически важно тщательно оценить причину(ы) вирусологической неудачи, в том числе: неполное соблюдение режима, плохую переносимость, взаимодействие лекарств и пищи; а также просмотреть динамику изменений в количестве РНК ВИЧ и клеток CD4, историю лечения и по возможности результаты тестирования на устойчивость к препаратам.

Также причинами изменения схемы АРТ может быть желание упростить схему или поступление и доступность новых, более эффективных препаратов с лучшей переносимостью.

Основополагающим принципом замены схемы является сохранение подавления вирусной нагрузки.

РНК ВИЧ (вирусная нагрузка) и количество Т-лимфоцитов CD4 (CD4) — два показателя ответа организма на АРТ и прогрессирования ВИЧ-инфекции.

Наибольшей клинической пользой показателя вирусной нагрузки является его мониторинг (наблюдение) после начала АРТ.

Подсчет клеток СД4 также используется для того, чтобы понять, что АРТ работает, но вирусная нагрузка дает более точную информацию.

Определение количества лимфоцитов CD4 является особенно полезным до начала АРТ. Количество лимфоцитов CD4 предоставляет информацию об общем состоянии иммунной системы. Этот показатель имеет решающее значение при установлении показаний для начала и прекращения профилактики оппортунистических инфекций и при оценке неотложности начала АРТ.

Поскольку АРТ сейчас рекомендуется для всех ВИЧ-инфицированных пациентов, независимо от вирусной нагрузки или количества лимфоцитов CD4, определение CD4 и вирусной нагрузки перед началом АРТ не является обязательным.

У пациентов с постоянным подавлением вирусной нагрузки, у которых уже произошло восстановление иммунной системы благодаря АРТ, показатель количества лимфоцитов CD4 мало информативен.

Вирусная нагрузка измеряет количество вируса примерно в одной капле крови.

Если АРВ-препараты эффективны и принимаются без нарушений режима, через 6 месяцев от начала АРТ показатель вирусной нагрузки достигает неопределяемого уровня (РНК ВИЧ <40 копий / мл, в зависимости от используемой диагностической системы).

Определение уровня вирусной нагрузки ВИЧ осуществляется через 6 месяцев после начала АРТ и каждые 6 месяцев в течение первых 2-х лет лечения у пациентов со стабильным подавлением вируса.

Анализ на определение количества CD4 Т-лимфоцитов назначают каждые 3–6 месяцев, если количество CD4 ˂ 300 кл / мкл, а также при вирусологической неудаче лечения. У пациентов, принимающих АРТ более 2-х лет и имеющих постоянную вирусную супрессию, у которых произошло восстановление иммунной системы (CD4 ˃ 500 кл / мкл), определение количества CD4 не является обязательным.

Преимущества подавления вирусной нагрузки и улучшения иммунного ответа значительно превышают риски, связанные с побочными эффектами некоторых антиретровирусных препаратов.

Ранее, в начале применения АРТ, побочные реакции были среди наиболее распространенных причин замены или прекращения терапии и несоблюдения режима приема препаратов. К счастью, новые АРВ-схемы связаны с менее серьезными побочными эффектами, чем схемы, которые применялись в прошлом.

В общем, менее 10% пациентов, принимающих АРТ, имеют побочные реакции, ограничивающие лечение. В таких случаях АРТ необходимо заменить. Замену эффективной АРВ-схемы (или препарата) на новую схему (или препарат) следует делать корректно и только тогда, когда потенциальные преимущества замены перевешивают потенциальные осложнения от замененного лечения. Фундаментальный принцип замены схемы заключается в поддержке подавления вируса.

Применение современных стандартизированных схем АРТ позволяет врачу и пациенту быть готовыми к возникновению типичных побочных реакций, обусловленных АРВ-препаратами и их комбинациями, предусмотреть возможное взаимодействие с другими лекарственными средствами, которые получает пациент с целью профилактики и лечения оппортунистических инфекций, других заболеваний и состояний.

Ранее ВИЧ-положительным женщинам «рекомендовали» аборт во время беременности. Сегодня времена изменились, и, хотя исключить риск передачи ВИЧ от матери к ребенку полностью нельзя, его можно свести к минимуму. Наличие ВИЧ-инфекции у беременной не является показанием к прерыванию беременности.

Без специальных мер профилактики во время беременности и родов ВИЧ передается в 30% – 40%. Существующая профилактика позволяет уменьшить риск передачи ВИЧ до 1%.

Передача ВИЧ от матери к ребенку (вертикальная трансмиссия) может произойти во время беременности, родов и грудного вскармливания детей, рожденных ВИЧ-позитивными матерями.

Стратегия снижения вертикальной трансмиссии включает назначение АРТ, применение кесарева сечения по акушерским показаниям, отказ от грудного вскармливания.

АРТ считают стандартом помощи ВИЧ-позитивным беременным женщинам как для лечения ВИЧ-инфекции, так и для профилактики передачи ВИЧ от матери к ребенку.

Прием АРТ рекомендуется всем ВИЧ-положительным беременным женщинам, независимо от вирусологических, иммунологических или клинических показателей.

После родов АРТ необходимо продолжать пожизненно.

Поскольку АРТ у матери уменьшает, но не устраняет риск передачи ВИЧ-инфекции, необходимо отказаться от грудного вскармливания.

Преконтактная профилактика (далее — ПреКП) — это прием АРВ — препаратов, целью которого является снижение вероятности инфицирования ВИЧ лица с отрицательным ВИЧ-статусом в случае высокого риска такого инфицирования.

ПреКП может быть назначена лицам с рискованным сексуальным или инъекционным поведением (мужчинам, которые имеют секс с мужчинами; мужчинам и женщинам с высоким риском ВИЧ-инфицирования при гетеросексуальных контактах; работникам коммерческого секса; людям, которые употребляют наркотики инъекционным путем) и половым партнерам с ВИЧ-отрицательным статусом в ВИЧ-дискордантных парах (где один из партнеров ВИЧ-положительный), особенно если ВИЧ-партнер не получает АРТ или не достигнуто подавление вируса на фоне приема АРТ, а также при планировании беременности.

Перед назначением ПреКП обязательно исключить симптомы острой ВИЧ-инфекции, пройти обследование на ВИЧ, вирусные гепатиты и заболевания почек.

С целью ПреКП назначается ежедневный длительный пероральный прием комбинированного лекарственного препарата «TDF 300 мг/FTC 200 мг».

Постконтактная профилактика (ПКП) — краткосрочный курс антиретровирусного лечения, целью которого является снижение вероятности инфицирования ВИЧ-инфекцией человека, подвергающегося повышенному риску такого инфицирования.

АРВ-препараты назначают медицинским работникам для постконтактной профилактики после профессионального контакта с ВИЧ с начала 1990-х годов. В течение последних двух десятилетий постконтактная профилактика ВИЧ-инфекции была распространена на непрофессиональные контакты, в том числе на незащищенные половые контакты, посягательства сексуального характера.

Начинать ПКП необходимо как можно быстрее после случая потенциального инфицирования ВИЧ, но не позднее чем через 72 часа после контакта.

С целью постконтактной профилактики назначают 28-дневный курс АРТ.

Право каждого пациента — самостоятельно выбирать учреждение здравоохранения для медицинского наблюдения. Это может быть Центр СПИДа, кабинет «Доверие», семейный врач, клиника «Test & Treat». Единственное условие — выбрать то учреждение, где вам будет максимально удобно, комфортно получать медицинскую, социальную, психологическую помощь.

В клинике «Test & Treat» предоставляются услуги по запросу любому, кто обратится, и нуждается в помощи, связанной с ВИЧ. Но для более эффективной коммуникации желательно быть постоянным клиентом клиники. Для этого необходимо иметь документы, подтверждающие личность, и стать под медицинское наблюдение в клинике «Test & Treat».

• Дружеское отношение к пациенту в комфортной среде.
• Быстрое тестирование на ВИЧ с возможностью взятия под медицинское наблюдение в день получения положительного результата, скорейшее начало лечения.
• Возможность обратиться за консультацией по принципу равный-равному.
• Обеспечение комплексных, интегрированных услуг в удобное время (удлиненный рабочий день, работа по субботам).
• Бесплатность услуг, в том числе высокотехнологичных методов диагностики.
• Наличие дополнительных услуг: поддержка психического здоровья; диагностика, профилактика, лечение оппортунистических инфекций, сопутствующих состояний и заболеваний; онкоскрининг у женщин; консультирование по вопросам репродуктивного здоровья.
• Консультирование и ведение партнеров без ВИЧ-инфекции в дискордантных парах (где один из партнеров ВИЧ-положительный).
• Предоставление услуг по профилактике ВИЧ-инфекции, помощь в изменении рискованного поведения.

В клинике «Test & Treat» предоставляются только качественные услуги только на безвозмездной основе.

Тестирование и профилактика

• тестирование и профилактика ВИЧ (включая бесплатное распространение презервативов)
• скрининг на сифилис, вирусные гепатиты
• постконтактная профилактика ВИЧ
• профилактика оппортунистических инфекций
• онкоскрининг у женщин
• консультирование по вопросам репродуктивного здоровья

Лечение

• лечение ВИЧ (АРТ, мониторинг эффективности лечения)
• диагностика и лечение оппортунистических инфекций
• диагностика и лечение сопутствующих заболеваний и состояний (диабет, сердечно-сосудистые заболевания, заболевания костей и т. д.)
• услуги по сохранению психического здоровья

Психосоциальная поддержка

• консультирование по вопросам ВИЧ-инфекции
• психосоциальная поддержка людей, живущих с ВИЧ и членов их семей